VMN セミナー情報
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開催日： 2015年3月18日（水） |
疼痛管理セミナー2015
[疼痛管理における現在のコンセプト]
疼痛管理における現在のコンセプト
講師
Ilsi Medearis DVM, CVA
Solano-Napa Pet Emergency Clinic
オンデマンド
Vol.01
- 一般外科／麻酔科
- 一般外科／麻酔科
●なぜ行うのか？
↑ 患者の安全性、↑ 快適さ
↑ 患者の安全性、↑ 快適さ
●麻酔をより安全にする
↓ ストレス／不安
↓ 麻酔導入薬と維持薬
↓ 心血管抑制作用
結果 → より良い患者のケア／転帰
↓ ストレス／不安
↓ 麻酔導入薬と維持薬
↓ 心血管抑制作用
結果 → より良い患者のケア／転帰
●複雑な経路
●なぜか？
痛覚経路は“記憶”を保持する – そのため、生まれる時から管理することを考慮する。
経路が“感作”されると、疼痛反応を管理するための薬剤の量が増える
可能であれば、想定される事象が起こる前に開始する
患者のストレスを低減し、ワインドアップを防止する
治療は個々の患者ごとに行う！
痛覚経路は“記憶”を保持する – そのため、生まれる時から管理することを考慮する。
経路が“感作”されると、疼痛反応を管理するための薬剤の量が増える
可能であれば、想定される事象が起こる前に開始する
患者のストレスを低減し、ワインドアップを防止する
治療は個々の患者ごとに行う！
Vol.02
- 一般外科／麻酔科
- 一般外科／麻酔科
●麻酔前投薬／鎮痛薬の従来とは異なる使用法
ブトルファノール
主にカッパ作動薬 - 作動性／拮抗性の混合作用
鎮静が鎮痛よりも長く続くことがある
鎮痛作用は完全に失わずに、望ましくないミュー作用を拮抗できる – ミュー作動薬の用量を下げる、またはナロキソンで拮抗するよりも良い
ブプレノルフィン
部分的ミュー作動薬
作用発現が遅い
中程度の鎮痛
長時間作用性
副作用は殆ど無い
↑ 用量＝ ↑ 時間＞ ↑ 鎮痛の強さ
ミュー作動薬とは相加性であり、おそらく相乗性もある
ブトルファノール
主にカッパ作動薬 - 作動性／拮抗性の混合作用
鎮静が鎮痛よりも長く続くことがある
鎮痛作用は完全に失わずに、望ましくないミュー作用を拮抗できる – ミュー作動薬の用量を下げる、またはナロキソンで拮抗するよりも良い
ブプレノルフィン
部分的ミュー作動薬
作用発現が遅い
中程度の鎮痛
長時間作用性
副作用は殆ど無い
↑ 用量＝ ↑ 時間＞ ↑ 鎮痛の強さ
ミュー作動薬とは相加性であり、おそらく相乗性もある
●トラマドールによる効果的な鎮痛？？
昨年からアメリカでは指定薬剤
ミュー作動性＋モノアミン再取り込み阻害
M1代謝物＝主に鎮痛
M2 と M5＝犬での主な代謝物 (Giorgi et al 2009)
M1＝犬では血漿濃度が↓
投与量と投与間隔？？？
主にセロトニン作動性＋ノルアドレナリン作動性作用？？？
猫では味がよくないのであまり使われていない。
昨年からアメリカでは指定薬剤
ミュー作動性＋モノアミン再取り込み阻害
M1代謝物＝主に鎮痛
M2 と M5＝犬での主な代謝物 (Giorgi et al 2009)
M1＝犬では血漿濃度が↓
投与量と投与間隔？？？
主にセロトニン作動性＋ノルアドレナリン作動性作用？？？
猫では味がよくないのであまり使われていない。
Vol.03
- 一般外科／麻酔科
- 一般外科／麻酔科
●NMDA受容体拮抗薬
激痛または慢性痛によるCNS“感作”
一部はNMDA受容体の活性化により生じる
これらの受容体を遮断すると：
他の鎮痛薬の機能↑
オピオイド受容体の感度↑
オピオイド耐性を低減
オピオイド休止に伴う反跳性の痛覚過敏↓ .
神経障害性および侵害受容性のどちらも非常に効果的に遮断する
激痛または慢性痛によるCNS“感作”
一部はNMDA受容体の活性化により生じる
これらの受容体を遮断すると：
他の鎮痛薬の機能↑
オピオイド受容体の感度↑
オピオイド耐性を低減
オピオイド休止に伴う反跳性の痛覚過敏↓ .
神経障害性および侵害受容性のどちらも非常に効果的に遮断する
●麻酔域下ケタミンCRI
輸液に添加するだけで、鎮痛↑および吸入麻酔薬↓？
安全、安価であり、心血管系と呼吸器系パラメータを改善すると思われ、高い安全域を持つ
より痛みの強い処置には、オピオイド+/-リドカインと併用可能だが、単剤としても使用できる
輸液に添加するだけで、鎮痛↑および吸入麻酔薬↓？
安全、安価であり、心血管系と呼吸器系パラメータを改善すると思われ、高い安全域を持つ
より痛みの強い処置には、オピオイド+/-リドカインと併用可能だが、単剤としても使用できる
●麻酔域下ケタミンCRIレシピ：
初めにケタミンを0.25 – 0.50 mg/kg IVでボーラス投与する
晶質液1L当たり60mg（100mg/mlの製剤であれば0.6ml）を添加する
10ml／kg／時でIV輸液する（＝ケタミンは10mcg／kg／分になる）
術後のIV輸液は標準の2ml／kg／時（＝ケタミンは2mcg／kg／分） – 低用量になるため、最大で維持量x4までOK
初めにケタミンを0.25 – 0.50 mg/kg IVでボーラス投与する
晶質液1L当たり60mg（100mg/mlの製剤であれば0.6ml）を添加する
10ml／kg／時でIV輸液する（＝ケタミンは10mcg／kg／分になる）
術後のIV輸液は標準の2ml／kg／時（＝ケタミンは2mcg／kg／分） – 低用量になるため、最大で維持量x4までOK
●International Veterinary Academy of Pain Managementによる声明：
“ケタミンには疼痛の抑制と抗痛覚過敏作用という潜在能力があり、また、麻酔域下用量で行う持続点滴は低価格で安全域が高いことから、リスクのある患者の周術期疼痛管理においては、臨床医は可能限り集学的アプローチの一部としてケタミンを取り入れることを考慮すべきである”
“ケタミンには疼痛の抑制と抗痛覚過敏作用という潜在能力があり、また、麻酔域下用量で行う持続点滴は低価格で安全域が高いことから、リスクのある患者の周術期疼痛管理においては、臨床医は可能限り集学的アプローチの一部としてケタミンを取り入れることを考慮すべきである”
●麻酔域下ケタミンCRI
多数の整形外科／整形外科以外の症例に前投薬のオピオイド+/-硬膜外と併用したところ、事例的ではあるが、イソフルラン／セボフルランのMACが減少し、さらに覚醒の改善／時間短縮が認められた（Gregory)。
選択的（待機的）手術にも取り入れてはどうだろうか？？ 避妊・去勢手術、創傷部の修復術、腫瘤摘出、歯科？？
膵炎、出血性胃腸炎のように痛みを伴うその他の疾患に使うのはどうか？？
続けてアマンタジンを経口投与するのはどうか？ 事例的情報 – 有用性はあるかもしれない
多数の整形外科／整形外科以外の症例に前投薬のオピオイド+/-硬膜外と併用したところ、事例的ではあるが、イソフルラン／セボフルランのMACが減少し、さらに覚醒の改善／時間短縮が認められた（Gregory)。
選択的（待機的）手術にも取り入れてはどうだろうか？？ 避妊・去勢手術、創傷部の修復術、腫瘤摘出、歯科？？
膵炎、出血性胃腸炎のように痛みを伴うその他の疾患に使うのはどうか？？
続けてアマンタジンを経口投与するのはどうか？ 事例的情報 – 有用性はあるかもしれない
Vol.04
- 一般外科／麻酔科
- 一般外科／麻酔科
●NMDA受容体拮抗薬 - 経口
アマンタジン
当初、抗ウイルス薬として開発された
ヒトのパーキンソン病、多発性硬化症に使用される
パルス療法的または持続的に投与できる
副作用はまれに起こる（興奮／激越、食欲低下、下痢）
猫に有用
NSAIDs、トラマドール、経口モルヒネと併用できるほか、NSAIDsを耐容できない患者に使用できる
MAOI、SSRI、およびTCAと併用しても実質的な心配はない
1日1回投与
尿中に排泄されるため、腎疾患では用量を下げる
アマンタジン
当初、抗ウイルス薬として開発された
ヒトのパーキンソン病、多発性硬化症に使用される
パルス療法的または持続的に投与できる
副作用はまれに起こる（興奮／激越、食欲低下、下痢）
猫に有用
NSAIDs、トラマドール、経口モルヒネと併用できるほか、NSAIDsを耐容できない患者に使用できる
MAOI、SSRI、およびTCAと併用しても実質的な心配はない
1日1回投与
尿中に排泄されるため、腎疾患では用量を下げる
●その他の経口薬
ガバペンチン
抗痙攣薬
慢性、神経障害性および
がん性疼痛に有用
背角のCaイオンチャネルを遮断
術前使用 – 特に慢性の
maladaptive pain（不適応な疼痛反応）の場合。
液剤を避ける → キシリトールを含むため（アメリカの人の製剤）
反跳疼痛を避けるため徐々に離脱させる
アミトリプチリン
TCA
↓ モノアミン再取り込み
オピオイド受容体活性？
NMDA／Naチャネル受容体を遮断？
他のTCA、SSRI、MAOI（トラマドール）との併用には注意する
アマンタジンとはOK
痙攣発作閾値を下げる
抗コリン薬 – 麻酔／心臓病患者では要注意
ガバペンチン
抗痙攣薬
慢性、神経障害性および
がん性疼痛に有用
背角のCaイオンチャネルを遮断
術前使用 – 特に慢性の
maladaptive pain（不適応な疼痛反応）の場合。
液剤を避ける → キシリトールを含むため（アメリカの人の製剤）
反跳疼痛を避けるため徐々に離脱させる
アミトリプチリン
TCA
↓ モノアミン再取り込み
オピオイド受容体活性？
NMDA／Naチャネル受容体を遮断？
他のTCA、SSRI、MAOI（トラマドール）との併用には注意する
アマンタジンとはOK
痙攣発作閾値を下げる
抗コリン薬 – 麻酔／心臓病患者では要注意
●局所麻酔薬（リドカイン／ブピバカイン）
十分に利用されていない – 術中
切開前に使用すれば、上行性の侵害刺激を防止する
裂傷、腫瘤、腹部切開創
イソ／セボフルランのMAC 減少を促す
術後の快適性を高める
抗炎症／抗菌作用？
生理食塩水で希釈可能 – 大型の創傷部では濃度よりも容量の方が重要である。
希釈は作用時間を短縮するが、ブプレノルフィン／モルヒネの添加によって長くできる
ブピバカインは決してIV投与してはならない！
十分に利用されていない – 術中
切開前に使用すれば、上行性の侵害刺激を防止する
裂傷、腫瘤、腹部切開創
イソ／セボフルランのMAC 減少を促す
術後の快適性を高める
抗炎症／抗菌作用？
生理食塩水で希釈可能 – 大型の創傷部では濃度よりも容量の方が重要である。
希釈は作用時間を短縮するが、ブプレノルフィン／モルヒネの添加によって長くできる
ブピバカインは決してIV投与してはならない！
Vol.05
- 一般外科／麻酔科
- 一般外科／麻酔科
●質疑応答
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