VMN セミナー情報

●イントロダクション
●X線検査と超音波検査はお互いに相補する。
できれば両方の検査を実施したほうがよい。
●概論；腎臓の単純X線検査
最も費用対効果が高いためスクリーニングに最適
尿管の情報を得ることは難しい。
●ルールNo1
必ず2方向以上で判断する。
●ルールNo2
撮影前にできるかぎり絶食させる。
●X線側方像
犬は並んで頭側に右、尾側に左が一般的。猫はほとんど重なって写る。
●VD像
右はしばしば不明瞭になる。
正常な腎臓長　犬＝L2×3、猫＝L2×2
犬の腎臓は典型的な楕円形ー豆状の形状。猫は円形

●腎肥大症
非特異的である。
両側性なら腎炎、孤立細胞腫瘍、腎周囲偽嚢胞-猫、FIP-猫、閉塞性尿路疾患-猫
片側性なら代償性肥大、原発性腎臓腫瘍、水腎症
●腎肥大症
鑑別診断の順位づけは、臨床データによって決まる。
●リンパ腫の症例
●超音波画像と腎肥大症
犬：大きさは体重によって異なる。
猫：一般的な腎臓長　3.2-4.2cm
●超音波画像は腎肥大症に対してどのように役立つのか？
充実性 vs. 嚢胞性疾患の鑑別に役立つ。
●片側性腎肥大症の症例
超音波により水腎症および水尿管症

●腎臓の小型化
末期の腎臓病、家族性腎臓病、低形成、低血圧症が考えられる。
●超音波画像：末期腎-　一般的所見
高エコー性の皮質あるいは髄質（肝臓と比較）、皮質嚢胞、皮髄の境界が不明瞭、形状の変化（X線写真での確認が最適）、腎盂拡張症、胃栄養性石灰沈着

●腎盂拡張症（腎盂の拡大）について
腎盂拡張があるだけで腎盂腎炎ではない。発熱や白血球数増多など他の臨床症状を考慮する。
閉塞症、PD/PU状態、充満した膀胱など
高齢の猫だと軟部組織内に石灰化が起こる。
軟部組織の石灰沈着と尿路結石を混同しないこと。

●腎臓の石灰沈着
異栄養性の石灰沈着と腎結石（結石症）の2つのカテゴリーがある。
●結石に関する追加情報-どこを探せばよい
結石が腎臓の中で存在できるのは2カ所。腎盂と腎杯憩室。

●尿路結石-単純X線検査はどこまで分かるのか？
カルシウムを十分に含んでいて、少なくとも2〜3mm以上の大きさがあるもの
全種類の結石で、偽陰性は2-27%
超音波では約95%程の確率で確認できる。
●尿路結石のX線所見

シュウ酸カルシウム	X線不透過性
シリカ	X線不透過性
三リン酸塩	X線不透過性
シスチン	X線透過性
尿酸塩	X線透過性

●小腎症を表す究極的な一言： "正常"な高齢猫の腎臓は小さいことがある
腎臓機能に余裕があるもの、甲状腺機能亢進症の場合は潜在的な腎臓病を隠してしまう可能性がある。

●腎臓の形状変化
常に鑑別診断に役立つわけではない。なぜなら多くの疾患で発生する
腫瘍、疾患の末期、多発性嚢胞腎、多発性梗塞、家族性疾患
●超音波画像 – 腎腫瘤の短毛在来種猫
●超音波画像-腎臓のエコー源性
正常なら、皮質は髄質に対して高エコー性
腎皮質は正常な肝臓に比べて等エコー性から軽度に高エコー性
腎皮質は正常な脾臓に対して高エコー性
●分割画面の比較
●高エコー性の腎臓
腎炎、高齢猫では正常、エチレン・グリコール中毒、リンパ腫
●猫の高エコー性の腎臓-正常な加齢性変化
犬では起こらない。

●高エコー性の腎臓 - エチレン・グリコール
結晶質の沈着による著しいエコー源性シュウ酸カルシウム
●エチレン・グリコール中毒
致死量
犬： 4.4 mL/kg
猫： 1.4 mL/kg
●質疑応答

●胸部X線検査は間違いが起こりやすい！
X線透過性の様々なものがあり、形が均一ではない。呼吸周期による影響があり、ポジショニングの問題に左右されやすい。3次元構造を2次元で表現しなければならない
●両側のラテラル像を撮影していない
重力によって下側の肺は膨張不足になる。下側の肺にある病変は鮮鋭度が低下する。
●誤嚥性肺炎を起こした3歳のラブラドール
●右側と左側のラテラル像
●標準的医療であれば三方向を撮影するべき
●放射線安全基準違反
●手の放射性被爆による影響

●肺の間質パターンに対する過剰解釈
十分に膨張していないと間質パターンが増加する。
●肺の膨張不足 – 偽の間質パターン
●デジタル画像はアナログ画像よりも間質パターンが強く出る。
●間質疾患と肺胞疾患の混同
間質疾患の特徴：気腔ではなく、肺の間質に発生する。構造性（結節、環、線）。無構造性（モヤのかかったような肺野、細気管支や小血管が不鮮明、または"覆い隠された"ように見える、肉眼では見えない変化から生じた散乱放射線によるもの）
肺胞疾患の特徴：間質ではなく、気腔に発生する。エアーブロンコグラムと肺葉分布。気腔内の細胞や液体によって不透過性が増加する。肺の虚脱と無気肺によっても起こる
●無構造性間質パターン
非心原性肺水腫
●結節性間質疾患
転移した甲状腺癌
原発性肺腫瘍

●偽の縦隔腫瘤 – 気管の偏位
気管の弯曲は頭部と頚部の位置によって生じる。頭部の屈曲によって気管が背側に偏位する。
気管を湾曲させる腫瘤は縦隔か肺に認められるはずである。
●過膨張を気胸と誤認する

●縦隔脂肪と胸水の混同
縦隔脂肪の増加による前葉の膨張不足。
胸水は肺の接線が液体によって分離するのが特徴である。（液体でなければ可能にならない）
●バセット・ハウンドの偽胸水
ラテラル像でフィッシャー・ラインを確認する。

●心陰影の誤解釈
心臓の大きさの評価法
ラテラル像で犬では 3-3 ½ 肋間腔。猫では 2 ½ - 2 肋間腔。
椎骨心臓スケール（VHS法）
心臓病があるかではなく心臓が大きくなっているかを比較するもの。
主観的（最良）


●心臓周期の影響
心臓の大きさや形を考えすぎないこと！
VHS法では0.5胸椎分の差になる。
●心エコーはどうなのか？
心エコーは優れた検査法である： だが、心臓全体の大きさを知るには有用でない。
●心臓周囲の脂肪は、偽の心拡大の原因になることがある。
●挙立した心陰影は、VD像では偽の右心拡大の原因になる。
ドーベルマン、バセット・ハウンド、サイトハウンド
●犬の典型的で"正常な"胸部構造
●小心症を見過ごしてはならない！
通常は = 血液量減少（脱水、ショック）
副腎皮質機能低下症について考慮すること！

●全身麻酔下の患者で胸部X線を撮影する。
下側の肺は以下によって部分的に虚脱する。
含気量が少ない = 実質　病変のコントラストがより低下する。
見落とす可能性があるのは：結節、浸潤、末梢気道の変化
偽の肺胞病変の原因となる。
左前葉後部の小さい肺病変は膨張不足のため隠れてしまう。
●副肺葉を忘れてしまう
副葉は、右肺の一部である。
胸部の右後方に位置するが、正中をまたいでいる。
●発咳および体重減少のある、10歳のラブラドール・レトリーバー
●なぜ胸部X線学は難しいのか
主観的な検査だから。
最終診断が得られることは少ない。
品種および動物種の中にも正常なバリエーションがある。
学習曲線はセミ・フラットである。

●イントロダクション
『猫は小さな犬ではない！』
●解剖と生理
肺葉が7つある。
●犬の下部気道
●猫の下部気道
猫は気管支収縮を起こしやすい。
刺激への反応が起こりやすい。

●X線解剖学
猫は肺の容積が犬よりも大きい。
最大吸気時に起こる横隔膜のテント状所見は正常。
加齢により心臓が水平になり、大動脈弓の拡大が見える。縦隔の腫瘤を間違わないように！
高齢の猫では低グレードの心雑音が聞こえるが、拡大した大動脈弓からのもと思われる。
●用語
虚脱、無気肺はほぼ同義語として用いられる。
硬化は容量はあるが、空気が完全になくなって他の物におきかわっている状態。

●エアーブロンコグラム
気管支にはまったく問題なく、肺胞病態のために正常な気管支が見えて来る状態。
エアーブロンコグラムが見えると肺胞に異常があり、肺水腫、肺炎、無気肺、出血などが疑われる。
●ローバーサイン（肺葉サイン）
肺胞病変を持つ肺葉があることを意味する。

●ブラ
ほぼ円形の空気含有状態のレントゲン所見。
最も多い原因は特発性、その他、炎症、寄生虫など
●エアートラッピング
過膨張な状態。空気とらえ込み状態。
横隔膜がフラットな状態になる。
原因は息こらえが最も多い。その他上部気道閉塞（鼻咽頭のポリープなど）が考えられる。
●末梢気道病変
以前の細気管支炎
●質問

●症例1
猫の犬糸状虫症
典型的な肺性心の所見が見られる。
突然死症候群が認められる。抗原の放出による循環不全ではないかと考えられている。
猫のエコー検査はあまり有用な検査ではない。

●症例2
末梢気道病変
末梢気道病変でまず疑うのは喫煙者が家族にいないか？　最も多い原因。
シャム猫に多く、発咳が多い。末梢での好酸球の増加が見られる。
喘息と末梢気道病変を区別するのは難しい。

●症例3
Aelurostrongylus症（アメリカで最も多い猫の肺虫症）
ミックスパターンが見られる。
中間宿主はカタツムリやナメクジ。
●症例4
Paragonimus症
緊張性気胸をおこす。

●症例5
猫の喘息
ステロイド反応性気管支炎と言われて来院。
猫の喘息はゴールドスタンダード的診断法は存在しない。
呼気性の呼吸困難が時々起こる。ステロイドに反応することが特徴。
初期には空気とらえ込み現象もなにもない奇麗な肺であることが多い。
次に過膨張の肺が認められ、その後数ヶ月で気管支パターンや肺性心が認められ、右中葉の虚脱が認められる。
年単位の慢性化経過でCOPDが認められるようになる。
犬糸状虫症も慢性喘息と同じ様なパターンになるので注意。

●ステロイドは免疫抑制作用があるので他の診断を除外してから用いる。（糸状虫、気道洗浄、血液検査など）
●症例6
肺線維症
最終的には酸素交換まで影響を受ける。
●症例7
猫の肺水腫
犬の肺水腫と見え方が違う。肺胞パターンはランダムで斑状。心原性、非心原性を判断し辛い。
●猫の心不全
VHSスコアーは猫は平均7.4で8を越えると心拡大がある。但し肥大型心筋症で内側に肥大するものもあるので注意。
右が左よりも肺水腫パターンが悪い傾向にある。

●質疑応答

●腹部の画像検査
X線検査はまだまだ中心的な存在。すべての症例でエコーもできればいいのだが。。
●デジタルX線検査の利点
コントラストがよい。データの携帯性がよい。暗室が必要ない。
●腹部X線検査の問題点
コントラスト不良、腹部の厚みが違う、総和、内容物、ポジショニングエラーなどの問題がある
●コントラスト
コントラストがよければ個別の臓器を見分けられる。
●造影検査
●厚さが不均等
デジタルなら調整してみれる。
●総和
三次元のものが一方向に重なって写っているために総和が起こる。
一方向の画像では分からないので必ず2方向以上の撮影が必要。
●ポジションエラー
胸部と腹部を同時に撮影することは、露出の違いからやってはいけない。

●X線解剖学
条件により必ずしもすべての臓器が見えるわけではない。
猫と犬では違いが見られる。犬は腸管ループ内にガスが多い（40〜60%）。猫は犬より少ない（1/3程度）。 猫が犬より後腹膜腔の脂肪が多いので見えやすい。
痩せた患者は被写体のコントラストが悪く見難い。デジタルならより見やすくできる。
●左ラテラル
腹部の症状を現している患者には右だけでなく左ラテラルも撮影する。胃が見やすくなる。下行十二指腸もよく見える。
●VD像
本当に腹部の評価が必要な場合、絶食と浣腸を行う。
最初にラテを見てからVD像を見た方がうまく解釈できる。情報量が多いのはラテラル像。

●重要な腹部X線所見
●遊離ガス
VD像で横隔膜のすぐ腹側にガスが現れる。ラテラルだと見辛いが、横隔膜の左脚に現れる。
遊離ガスの原因は、手術、腹腔穿刺、管腔臓器（腸管、尿管、膀胱）の破裂、腹膜炎（感染性）、腹腔の開放性治療
遊離ガスは見逃されることが多いので注意。

●臓器のコントラストの消失
液体の貯留、腹膜の炎症、痩せた患者の3つが大きな原因


●臓器の拡大
●脾臓
脾臓は薄く、X線では一部しかみることができない。
脾腫の原因は、生理学的な原因として免疫プロセス更新、造血、異常赤血球の除去。その他の原因としてびまん性の細胞浸潤（リンパ腫や肥満細胞種など）。

●肝臓
肝臓の大きさの判断は非常に難しい。主観的な評価になる。
昔は肝臓は肋骨弓を越えて拡大してはいけないと言われていたが、犬は非常に体格のばらつきがおおいのであまり言えない。
今までは、肝臓の長さ、胃の角度、肋骨弓に対する位置で正常を見極めるように言われて来たが、どれもすべての犬種にあてはまるものではないことが分かって来た。
テリア系や胸郭の深い犬種は特に注意が必要。
肝腫大の原因は、脂肪肝、脂肪の浸潤、びまん性の腫瘍、ステロイド性肝障害、肝炎が考えられる。
●脾臓と肝臓の再考

●腎臓
腎肥大は犬の場合長軸がL2の3倍以上、猫は2〜2.5倍以上
●子宮
子宮が大きくなるのは蓄膿症、粘液症、妊娠初期の3つが主な原因。
●子宮蓄膿症
ラテラル像が見やすい。
●前立腺肥大
ラテラル像が見やすい。仙骨と恥骨のラインから70%を越えないことが正常。
必要なら膀胱造影
●副腎
肥大しても石灰化がなければX線では分からない。

●軟部組織の石灰化
異栄養性石灰化と転移性の石灰化がある。
●結石
●腎臓の極小化
慢性腎不全など
●結石
カルシウムが十分含まれてくればX線で検出可能。ストラバイトやシュウ酸カルシウムが検出しやすい。
超音波がなければX線透過性結石は膀胱造影で確認。
●前立腺の石灰化
腫瘍の場合が多いが、時には前立腺炎でも認められる。

●腹部ガスパターン
●胃拡張胃捻転
ラテラル像で確認。
●小腸の異常なガスパターン
ガスで拡張した腸管の幅が椎体の幅の2倍を越えて来たら異常の可能性が高い。
拡張した小腸を結腸と間違えていないか？　を確認。
線状異物のアコーディオン状所見。
●まとめ
正確なポジショニング
間違いやすい落とし穴にはまらない
正常をよく理解しておくこと
異常とはどういうものかを知ること